Главная страница
Навигация по странице:

  • Министерства здравоохранения и социального развития РФ

  • ТЕМА №2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ

  • Учебные вопросы занятия

  • Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов

  • Вопросы для самостоятельного изучения студентами: Диспансеризация больных циррозом печени. Перечень изучаемых заболеваний и состояний

  • Место проведения занятия

  • Материально-лабораторное обеспечение

  • Учебные и воспитательные цели: А) общая цель

  • Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения)

  • Рекомендуемая литература

  • Методические рекомендации по выполнению программы занятия

  • Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса): Цирроз печени

  • Морфологическое определение цирроза печени

  • Клиническое определение цирроза

  • Характеристика активности циррозов печени

  • Печеночно-клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайлду— Пью.

  • Сумма баллов по всем признакам Класс по Чайлду—Пью

  • циррозы для студентов. Методическая разработка к практическому занятию для студентов 5 курса специальности лечебное дело по учебной дисциплине внутренние болезни


    Скачать 208.5 Kb.
    НазваниеМетодическая разработка к практическому занятию для студентов 5 курса специальности лечебное дело по учебной дисциплине внутренние болезни
    Анкорциррозы для студентов.doc
    Дата10.05.2018
    Размер208.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлациррозы для студентов.doc
    ТипМетодическая разработка
    #5069
    страница1 из 3
      1   2   3


    Государственное образовательное учреждение высшего

    профессионального образования

    Ставропольская государственная медицинская академия

    Министерства здравоохранения и социального развития РФ

    Утверждаю

    зав. кафедрой

    внутренних болезней №1

    с курсом поликлинической

    терапии А.В. Ягода

    «___» _____________ 200__
    МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

    к практическому занятию для студентов

    5 курса специальности «лечебное дело»

    по учебной дисциплине «внутренние болезни»

    ТЕМА №2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ

    ЗАНЯТИЕ 2. ДИФФРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ С НАРУШЕНИЕМ АРХИТЕКТОНИКИ ПЕЧЕНИ

    Обсуждена на заседании

    кафедры внутренних болезней №1

    с курсом поликлинической терапии

    «___» _____________ 200__

    Протокол №___


    Методическая разработка составлена

    Кощеева Е.А.

    г. Ставрополь, 200__

    ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий

    Занятие 2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий с нарушением архитектоники печени
    Учебные вопросы занятия:

    • Этиология, патогенез и классификация цирроза печени.

    • Клиника, диагностика цирроза печени.

    • Дифференциальный диагноз с кардиальными и гематологическими причинами гепатомегалии.

    • Осложнения цирроза печени.

    • Лечение цирроза печени. Показания к трансплантации. Профилактика.


    Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

    • Этиология, патогенез и классификация цирроза печени.

    • Клиника, диагностика цирроза печени.

    • Дифференциальный диагноз с кардиальными и гематологическими причинами гепатомегалии.

    • Осложнения цирроза печени.

    • Лечение цирроза печени. Показания к трансплантации. Профилактика.


    Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

    • Диспансеризация больных циррозом печени.


    Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

    • Цирроз печени.

    • Осложнение цирроза печени.


    Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.
    Материально-лабораторное обеспечение:

    • учебные таблицы;

    • наборы рентгенограмм брюшной полости

    • УЗИ-сканограммы

    • КТ-граммы

    • ФГДС

    • наборы тестовых заданий;

    • наборы ситуационных задач.


    Учебные и воспитательные цели:

    А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения гепатомегалий с нарушением архитектоники печени и и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
    Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
    ЗНАТЬ:

    • этиопатогенез  гепатомегалий с нарушением архитектоники печени;

    • принципы классификации цирроза печени (по этиологии, морфологии, по степени тяжести, по активности);

    • клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений;

    • методы обследования, используемые для дифференциальной  диагностики гепатомегалий: УЗИ, КТ, рентгенография, вирусологические исследования, морфологические исследования, биохимические исследования;

    • принципы терапии циррозов печени в зависимости от этиологии, компенсации портальной гипертензии, степени активности, степени тяжести;

    • принципы неотложной помощи при состояниях (кровотечении из варикозных расширенных венах пищевода, спонтанном бактериальном перитоните, печеночной энцефалопатией), осложняющих течение циррозов печени.


    УМЕТЬ:

    • по данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины;

    • провести физикальное обследование с выявлением характерных признаков заболевания;

    • сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной этиологии цирроза, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;

    • трактовать результаты дополнительного обследования (УЗИ, рентгенологические исследования, КТ исследования);

    • сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования;

    • составить план обследования больного с циррозом печени;

    • подобрать терапию с учетом конкретной этиологии и клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;

    • диагностировать осложнения цирроза печени (гиперспленизм, портальную гипертензию, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночную энцефалопатию);

    • назначить симптоматическую терапию при развитии осложнений цирроза печени;

    • проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти.


    ВЛАДЕТЬ:

    • методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;

    • определением границ печени по Курлову;

    • интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с гепатомегалиями;

    • алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);

    • выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной энцефалопатии.


    ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

    • способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики циррозов;

    • способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с циррозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

    • способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

    • способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления вирусной и аутоиммунной причины гепатомегалии на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

    • способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

    • способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

    • способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики циррозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

    • способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

    • способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение основного заболевания;

    • способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

    • способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

    • способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.


    ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

    • о диспансеризации больных циррозом печени;



    Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

    • нормальная анатомия: анатомия печени, селезенки, сосудов портальной системы;

    • нормальная физиология: кровообращение в печени, селезёнке в норме;

    • патологическая физиология: кровообращение в печени, селезёнке при очаговых и диффузных гепатомегалиях;

    • пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных с патологией печени, селезёнки, с недостаточностью кровообращения.

    • факультетская терапия: хронические вирусные гепатиты.


    Рекомендуемая литература:

    основная:

    1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

    2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

    3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

    4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

    5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

    6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]



    дополнительная:

    1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

    2. Хронические гепатиты (диагностика, лечение, профилактика): учеб. пособие / Сост. Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода. – Ставрополь: Ставропольсервисшкола, 2004. [73 экз]

    3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

    4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]


    Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

      • ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

      • восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

      • проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

      • проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

      • выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).


    Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

    Цирроз печени – хроническое прогрессирующее или реже не прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, с различной степенью выраженности признаков функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией, которое является конечной стадией развития чаще всего неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Это заболевание характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы - цитоархитектоники дольки и сосудистой сети печени.

    Цирроз печени характеризуется деструкцией паренхимы и стромы, выраженным фиброзом, узелковой регенераторной гиперплазией гепатоцитов с «ложными» дольками и шунтами между портальной системой и системой печеночных вен. Все это сопровождается нарушением архитектоники печени. Наряду с фиброзом для активного цирроза печени типичны некрозы печеночных клеток, воспалительные инфильтраты, фрагментирующие печеночные дольки. Все это свидетельствует о необратимости изменений в печени.

    В узлах при циррозе печени изменяется цитоструктура дольки, и они окружены фиброзной тканью. Эти узлы называют регенераторными, однако полной реституции (восстановления) ткани печени при этом не наблюдается.

    Морфологическое определение цирроза печени следует представлять как терминальную стадию эволюции обширных воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, проявляющихся регенераторной и фибротической перестройкой паренхимы и сосудистой системы органа.

    Клиническое определение цирроза следует представлять как заболевание чрезвычайное по манифестации клинических проявлений в зависимости от стадии и этиологии процесса (полиэтиологичное), вовлекающее все органы и системы организма, и представляет отдельную нозологическую форму. Это заболевание отличается от предыдущих этапов поражения паренхимы печени синдромом портальной гипертензии с выраженным изменением печеночной и общей гемодинамики, и метаболизма многих лекарственных препаратов, резким уменьшением массы функционирующих гепатоцитов и в большинстве случаев отсутствием сопутствующего гепатита.

    Классификация циррозов печени

    Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомен­довали простую морфологическую классификацию циррозов печени, основан­ную на минимуме критериев, согласно которой различают:

    • мелкоузловую, или микронодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм),

    • крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм),

    • неполную септальную, смешанную (при ко­торой наблюдаются различные размеры узлов) формы.

    В зависимости от этиологии различают цирроз печени:

    • вирусный,

    • алкоголь­ный,

    • лекарственный,

    • вторичный билиарный,



    • врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит а,-антитрипсина, тирозиноз, галакто­земия, гликогеноз),

    • застойный (недостаточность кровообращения),

    • болезнь и синдром Бадда—Киари,

    • обменно-алиментарный (наложение обходного тонко­кишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета),

    • цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).

    Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от вы­раженности печеночно-клеточной недостаточности:

    • компенсированный,

    • субкомпенсированный,

    • декомпенсированный.

    В зависимости от активности процесса, под которой подра­зумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на:

    • ак­тивные,

    • неактивные.




    Характеристика активности циррозов печени

    Активный цирроз печени

    Цирроз печени с минимальной активностью

    Общий анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения

    Общий анализ крови может быть нормальным

    Повышение активности

    аминотрансфераз в 2—5 раз

    выявляется

    у 80—90% больных

    Повышение активности аминотрансфераз в 1,5—4 раза выявляется у 30—50% больных

    Увеличение билирубина в 2—5 раз

    Увеличение билирубина в 1,5—2 раза

    Выраженное уменьшение протромбинового индекса, иногда < 60%

    Небольшое уменьшение протромбинового индекса

    При циррозах вирусной этиологии выявляются маркеры вирусов гепатитов (В, С, D)


    Печеночно-клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайлду— Пью.

    Класс




    А

    В

    С


    Билирубин в сыворотке крови (мкмоль/л)

    <34


     



    34-51


     



    >51


    Альбумин в сыворотке крови, г/л

    >35

    30-35

    <30


    Асцит


    Нет


    Легко контролируемый

    Плохо контролируемый


    Энцефалопатия


    Нет


    Незначительная

    Выраженная


    Питание


    Отличное


    Хорошее

    Плохое


    Прогноз


    Хороший


    Благоприятный

    Плохой

    Сумма баллов

    по всем признакам

    Класс по Чайлду—Пью




    5-6

    А




    7-9

    В




    10-15

    С



      1   2   3
    написать администратору сайта